“门诊共济”让南昌职工医保就医更实惠

• 2023-02-07 07:49:20 来源：南昌日报

“门诊共济”让南昌职工医保就医更实惠（主题）

(资料图)

任曼 南昌日报记者 万玲

“以前普通门诊发生的医疗费用大多不能报销，现在小病小痛在门诊看病拿药都能报销了，真是太好了！”日前，市民周丽娜在南昌市第三医院就诊，享受到职工医保门诊共济政策后， 连连称赞。

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊费用报销问题，今年起，我市实行职工基本医疗保险门诊共济保障制度，将政策范围内普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，有效提高医保基金使用效率。此项医改新政的实施，将带来哪些政策变化？个人账户的资金有何变化？怎样实现个人账户家庭成员共济？对此，记者进行了采访调查。

职工在门诊看病，每年最高报销1800元

“过去，职工医保以保住院医疗费用为重心，住院的医保报销比例较高，普通门诊医疗费用只能通过累积的个人账户支付。实施职工基本医保门诊共济保障机制，补齐了原有制度短板，结束了普通门诊医疗费用不能报销的历史。”南昌市医保局待遇保障科副科长齐政说。

记者了解到，职工普通门诊共济将覆盖我市职工医保全体参保人员，在普通门诊待遇方面，一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内医疗费用统筹基金支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。退休人员的支付比例提高5个百分点，最高支付限额提高至2000元。

职工医保的报销怎么计算？如我市参保职工（在职）一个自然年度内，在一级定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用累计3000元，扣除职工普通门诊统筹的起付线600元，超出的2400元可以按60%的比例报销。

实现社会大共济与家庭小共济

职工医保门诊共济改革到底改了什么？个人账户的进账变少了，对参保人的保障是增强了还是削弱了？

“实行职工基本医疗保险门诊共济，是为了更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。职工医保门诊共济政策实施后，实现社会大共济与家庭小共济。”齐政介绍，门诊保障社会大共济，通过个人账户计入调整增加的统筹基金，作为门诊共济保障， 由全体参保职工共同使用；个人账户家庭小共济，就是参保职工个人账户可授权给配偶、父母、子女（以下简称被授权人）使用，可用于支付在定点医药机构就医购药产生的由个人负担的费用。

“个人账户减少了并不意味着个人保障的损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。”齐政说，改革后，在职人员本人缴纳的医保费还是归个人账户，但单位缴纳的全部计入统筹基金，退休人员从按比例划入改为按定额划入，看上去个人账户的钱“变少了”，而实际上这部分钱进入了统筹基金，主要用于门诊报销。

同时，通过家庭小共济，扩大了个人账户资金的使用范围。以前，参保职工个人账户只能自己用，现在个人账户还可用于支付职工的配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的政策范围内药品、医用耗材等费用，实现家庭成员之间的共济保障。这样既能减轻家庭的医药费用负担，也能防止个人账户基金无效沉淀，消除“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的现象。“一般来说，老年人需要经常体检看病拿药，医保账户里的钱往往‘捉襟见肘’，而年轻人身体好，看病支出少，医保账户‘富裕’。”齐政表示，实现家庭内部医保资金共济，可进一步减轻家庭经济负担。

可多渠道将个人账户基金提供给被授权人使用

“你参加的是职工医保吗？如果是的话，可以绑定‘家庭共济’，这样小孩看病也可以刷你医保里的钱了。”2月3日下午，在南大一附院门诊急诊收费室，工作人员周政正在向一位陪孩子看病的母亲宣传“门诊共济”。在工作人员帮助下，这位母亲很快就完成了“家庭共济”绑定。“很多来看病的职工询问如何绑定‘家庭共济’，我们都会积极提供帮助进行绑定。”周政说。

记者了解到，我市职工可以通过江西智慧医保APP、江西医保网上服务大厅、“赣服通”医保专区或医保服务大厅（窗口）等渠道，以“授权”的方式将个人账户基金提供给被授权人使用。个人账户被授权人只能为授权人的配偶、子女、父母，且已参加我市职工或居民基本医疗保险的人员，授权人授权使用人数量不限。成功授权后，被授权的家庭成员可凭医保电子凭证或社保卡，在医保定点医药机构实名使用，符合医保政策规定的所有医疗类别中可使用个人账户情形的（含省内异地就医），均可使用共济资金，包括被授权人在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

下一步，我市医保部门还将加强政策培训和宣传引导，尤其是宣传医疗保险共建共享、互助共济的政策，并加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、引入第三方监管力量等，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保统筹基金安全、高效、合理使用，惠及更多参保职工。

记者手记

门诊待遇提高、就医购药便利、医保账户“家庭共享”……采访中，不少就医者表示，实行职工医保门诊共济保障制度，不仅让广大职工享受到了实惠，也一定程度上减轻了门诊就医的负担，是件实实在在的惠民举措。

职工医保门诊共济实施后，不仅能鼓励广大职工就近看病，避免出现“小病大养”“小病大治”，还能促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，方便群众就近享受医疗服务，让群众少花钱、看好病。要进一步拓宽宣传渠道，提升政策知晓率，及时落实职工门诊统筹报销政策，提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担，提升共同抵御疾病风险能力，让惠民政策更好地保障广大群众病有所医。

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